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Trastornos de ansiedad. Punto de urgencia

Viernes 24 de septiembre de 2010, por Ana Mercado

Cuando me invitaron a participa de este Panel , en primer término sentí que era un compromiso y que implicaba básicamente tratar de articular mi práctica como psic. clínica, mis hallazgos en la tarea psicoterapéutica, precisamente el aumento de la demanda de tratamiento por los llamados trastornos de ansiedad, lo que hace al nombre de éste panel,” Los trastornos de ansiedad como punto de urgencia”, con un homenaje a Pichon Rivière.

Un Homenaje a ese maestro al cual he conocido a partir de su obra y discípulos, que llegó en un momento temprano de mi formación como psicoterapeuta y que sigo descubriendo cotidianamente. Distintos escenarios, diferentes experiencias de trabajo con Ana Quiroga, con Marta Lazzarini, ese Pichon Rivière que impresionó e impactó en mi aprendizaje en la clínica psicológica, tanto que a partir de la primera vez que pude escuchar y vivenciar a la psicología social, ya no pude apartarme de ese camino. Camino que me mostraba el carácter develador de este conocimiento, inquietante y desafiante.

Me ha traído inevitablemente a éstos recuerdos y a mis primeros supervisores en la labor clínica, Gladis y Juan Carlos de Rosario, a mis compañeros de grupo de formación clínica , algunos hoy en ésta mesa. De ese modo fui conociendo a éste Enrique Pichon Rivière que me hablaba de una psicología direccional , una psicología profunda y compleja, un accionar clínico que articulaba aquello que ocurría en el mundo interno de los pacientes, sus padecimientos con la realidad social, acentuando el carácter social de la enfermedad mental; un padecimiento que tenía que ver con los problemas concretos de la gente, con su circunstancia, que hablaba de los procesos de salud y enfermedad como ineludiblemente articulados con las condiciones concretas de existencia,.

Así la complejidad debíamos buscarla precisamente allí y no en explicaciones metafísicas acerca de una conflictiva desvinculada del vivir y hacer concretos, lejos de las concepciones que consideran al sujeto abstracto y ahistórico.

Por otro que el consultorio, la entrevista son también un espacio de investigación, un verdadero laboratorio en el cual se expresaría esa realidad concreta con sus aspectos contradictorios, develadores y ocultantes, y que la labor clínica precisamente, debía desentrañar . Éstos siguen siendo puntos de anclaje y horizonte del avance en la conceptualización clínica, para que ésta se convierta en una verdadera praxis .

Hace ya algunos años sobre mediados de los noventa aproximadamente, se hace evidente la irrupción en la consulta psicológica de una reiteración de síntomas que remitían a cuadros de ansiedad intensa, ansiedad patológica, que lleva a paralizar y afectar considerablemente la vida de las personas, cuadros de pánico, fobias, estados de preocupación patológicos.
En un trabajo presentado en las Jornadas de 2004 reflexionaba que ya antes de revisar las numerosas historias clínicas aparecían algunas ideas de lo que estaba ocurriendo, por un lado la frecuencia con la cual trataba a personas que mencionaban un estado de preocupación constante, dificultades para poder relajarse, un sentimiento de amenaza continuo, contracturas, insomnio u otras alteraciones en el sueño; por otro en muchos de los casos tenía el registro interno que todo esto se acompañaba con sentimientos de desesperanza, negativismo hacia el futuro, desinterés por las actividades que antes le resultaban agradables y angustia, un estado de ánimo depresivo . Pensé entonces, al plantearme hacer ese trabajo, en un diálogo interno ¿cuánto hay de mi propio recorte de la información que recibo y cuánto se corresponde a la efectiva aparición con frecuencia de estos síntomas?. En el mismo trabajo luego de revisar las historias clínicas y diagnósticos, teniendo en cuenta también su carácter situacional (*cita de pichon) ,que se expresaban síntomas en las tres áreas de manifestación de la conducta, busqué trabajar con dos categorías conocidas que me permitían investigar estás fueron : red vincular familiar y condiciones de trabajo ( dos cuestiones de las cuales los pacientes en principio hablaban muy poco por estar muy conmovidos por los síntomas).
Esto fue fundamentado en que desde la Psicología Social sostenemos una concepción dialéctica, estudiamos al sujeto como social e históricamente constituido afirmamos que el sostén y determinante del psiquismo son las relaciones sociales, por tanto para nuestro análisis es necesario un estudio sistemático de cómo el sujeto es sostenido, reconocido, negado, alienado, desmentido, afirmado, culpabilizado, sobre exigido, en el desarrollo de la contradicción necesidad – satisfacción en el ámbito de sus relaciones inmediatas.
Por otro me llevó a indagar en qué transformaciones han sufrido en las últimas décadas estas condiciones de trabajo, en el impacto sobre la subjetividad y el grupo familiar de las transformaciones en el mundo del trabajo, que van a determinar modos de relacionarse, modos de enfermarse y también alternativas de curación.. También la creciente presencia de la psicofarmacología, el desarrollo tecnológico que permite saber algo más de la complejidad de la conducta y como herramienta pueden ser develadoras u ocultantes.

Cabe en el campo de las psicoterapias, entonces también desarrollar modos de abordaje que no desvíen o confundan el proceso terapéutico, que no reduzcan a un proceso que simplifíque lo biológico en el sujeto, o eternice un abstracto psiquismo. Recordemos que Enrique Pichon Rivière ya sostenía que así como el psiquismo es un producto social, complejo y contradictorio, lo bio en el hombre también es social.
Señalaba en mi anterior trabajo que se torna necesario incluir ante tanto sufrimiento un espacio donde aquello que lo atormenta y acompaña cotidianamente al sujeto sea escuchado, incluido, descifrado, respetado, para de éste modo poder realizar lo que Pichon llamo la operación correctora, el proceso vincular terapéutico. El motivo de consulta, el decir del sujeto acerca de sus padecimientos y el lugar en que lo coloca ese sufrimiento requiere ser rescatado e interpretado no como un sentimiento individual sino como un padecimiento emergente de condiciones concretas de existencia, donde las posibilidades de transformación y apropiación de la realidad se encuentran seriamente amenazadas. No es un proceso individual, si bien se expresa en los individuos, es además vivido como una inadecuación personal, como una falla, con impotencia, no es que la persona se encuentre desubicada, equivocada y estima que es peligroso aquello que no lo es, existe la amenaza, existe el peligro y la enfermedad es expresión de ese intento desesperado de efectuar una adaptación activa, intento fallido como menciona Pichon en sus textos, pero intento al fin.
Existen condiciones concretas que determinan la aparición reiterada de estos padecimientos, vulnerabilización de los sujetos, situaciones de extrema desigualdad y violencia social que dejan en un lugar de desvalimiento, no sólo al que efectivamente lo padece, sino se enarbola como amenaza al conjunto que queda en situación de poder padecer.
Ese padecimiento que aísla y hace sentir al sujeto extraño, avergonzado con sus síntomas porque no puede, porque tiene miedo ante situaciones aparentemente inofensivas (como en las fobias), ese sujeto que su cuerpo y sus pensamientos le gritan que está en peligro y se siente terriblemente atormentado porque no puede manejar lo que le ocurre(como en el trastorno de pánico), que vive permanentemente preocupado porque su horizonte es de catástrofe, porque se preocupa todo el día por diferentes causas y su cabeza no para (ansiedad generalizada) que se siente paralizado y no puede relacionarse con otros sin sentirse atormentado por un sentimiento de evaluación permanente que lo hace temer y sentirse sin recursos frente a las personas (ansiedad social), debe además de incorporar herramientas para aprender a bajar su nivel de alerta, herramientas para relacionarse con los demás, formas de parar sus pensamientos, de desacelerar , recorrer un camino para llegar a comprender qué es lo que ha sucedido para que su organismo total reaccione de ésta forma.
Entre las naturalizaciones más habituales se encuentra la de haber aceptado las condiciones de trabajo actuales como “normales” y asumir pasivamente que “es el costo” por tener trabajo, perdiendo el trabajo su carácter de derecho y quedando encarcelada su condición de trabajador protagónico, una concepción globalizadora de esta nueva esclavitud, no se cuestiona, se toma como requisito necesario de la supuesta inclusión social.. Así si debe repetir diez veces la misma acción porque su superior se lo exije y a pesar de saber internamente lo absurdo del pedido, lo ejecutará, a pesar de estar enfermo escuchará con culpa y malestar que su superior o algún compañero le reclame o le exija que arregle todo lo concerniente a su labor antes de tomarse la licencia… por enfermedad, estará varias horas sin ir al baño porque los turnos no se lo permiten y no reclamará, no tendrá un baño en condiciones cuando finalmente pueda concurrir, recibirá amenazas si se atreve a rebelarse a una órden inconveniente o responde al maltrato, será visto por los demás como imprudente si se rebela, o desagradecido, porque al fin y al cabo tiene trabajo!, no deberá cuestionar o preguntar a su superior, deberá ver sin denunciar ilícitos, malversaciones “ total no es tuyo”, “ hacé la tuya”, será controlado paso a paso o descalificado e ignorado sin que esto llame la atención.

Los síntomas como sentimientos de ineficiencia se atribuyen a una inadecuación personal, a no ser eficiente, las condiciones están naturalizadas y hasta negadas ya que en las primeras consultas los pacientes hablan de sus preocupaciones, volverse loco, no aguantar más, morirse a causa del pánico, sufrir un derrame cerebral, un infarto, su cuerpo grita, su psiquismo está invadido “tomado” por pensamientos negativos, irracionales, que no puede manejar, o sus preocupaciones no lo dejan tranquilo y confunde responsabilidad con hiperresponsabilidad y autoexigencia, se hace cargo hasta de pagar por trabajar con su salud o con contratos donde el que arriesga es el trabajador, no el que contrata.
Ahora bien, en lo laboral-familiar, se destaca un predominio de los conflictos laborales, la sobrecarga laboral, la incertidumbre e inestabilidad laboral, el desempleo en la familia, la hiperexigencia laboral, los contextos laborales de extrema competitividad, los conflictos familiares a causa del desempleo, los trabajos que implican cambios de turnos, alejamiento del trabajador por períodos prolongados de su lugar de residencia, la permanencia de los hijos adultos en la casa por desocupación, maltrato laboral y diversas formas de abuso en el trabajo y situaciones de sometimiento y vínculos primarizados en las relaciones laborales, condiciones de trabajo inadecuadas (ambiente insalubre, espacios reducidos, descansos inexistentes, superposición de tareas).
Es necesario en este punto tener en cuenta que si bien en los relatos el trabajo es motivo de preocupación, ésta no es por identificar malestar laboral o sobrecarga claramente, la preocupación reside en la eficiencia, no errar, tratar de cumplir, sentirse en falta permanentemente y no dar a vasto, sentirse inútil y desubicado. Se naturalizan las condiciones de trabajo. Así la preocupación se desplaza a la propia persona y el rendimiento, no pudiendo por tanto elaborar una estrategia, definido mal el problema diríamos aquí es imposible o muy costoso tener una alternativa de solución, ya que no aparece la situación laboral enunciada como motivo de preocupación o malestar. Se menciona y se vive como escindido no relacionado a los síntomas. La preocupación está focalizada en la propia persona, en las enfermedades, en los dolores físicos que no se corresponden a ningún movimiento, esfuerzo o ejercicio en especial, en tratar de hacer todo correctamente y mantener todo controlado, en anticipar acontecimientos catastróficos donde la amenaza es exterior e impersonal.
Por otro lado la creencia de que preocuparse de esa manera opera como prevención de acontecimientos negativos y que no preocuparse es un descuido por tanto que es propio de personas irresponsables realimenta los pensamientos y el estado de hiperalerta.

Si concebimos al vínculo terapéutico como un proceso con un ida y vuelta que como menciona Pichon Rivière(*2) implica realizar una tarea que permita mirar a un sujeto, su relación con los otros y su situación.; la llamada operación correctora deberá enfocarse en trabajar éstos aspectos escindidos y vividos como ajenos al sujeto, aspectos que sin embargo son parte de su historia cotidiana, esto junto a la adquisición de herramientas que le permitan: manejar de otro modo su ansiedad, identificar los pensamientos que lo perturban, adquirir instrumentos que aporten a su bagaje para la interacción con otros, etc.

Entonces, la escucha, es necesario que no sea una escucha pasiva, sino una escucha respetuosa, continente y descifradora, actitud que es requisito para acompañar en el proceso terapéutico y también para tratar de conceptualizar la práctica clínica. Escucha que es una búsqueda en el relato, en cada entrevista para poder articular y ligar aquello que está escindido., para poder recuperar historias, aspectos propios, escindidos y negados.

Así como en los años anteriores, el desempleo no sólo era amenaza, sino realidad, hoy han mejorado ciertos indicadores de mayor empleo, lo que no han cambiado son las prácticas que se legalizaron con la flexibilización laboral, el fantasma del desempleo subsiste y a lo largo de más de una década se fueron perdiendo conquistas de los trabajadores. Las relaciones laborales han cambiado cualitativamente y se han incorporado prácticas perversas que producen sufrimiento y enfermedad , el acoso moral en el trabajo, el maltrato laboral, es moneda corriente.
Pichon se encontró en el Hospicio con la enfermedad de los expulsados de las provincias a la capital, que sufrían aislamiento, hoy encontramos, sujetos fragmentados, acorralados por sus miedos, mirando con desconfianza a su alrededor porque todo parece amenazante, sobre todo él más parecido y cercano, el igual se convierte en desconocido y enemigo, tal es el resultado del bombardeo continuo de incesantes mensajes fragmentadotes y persecutorios. Frente a esto la alternativa, el poder pensarse y trabajarse en un espacio terapéutico adecuado, que acompañe en un proceso a reencontrarse con su propia historia, con sus recursos personales y con los otros. Poder entonces elaborar una estrategia que permita también al sujeto proyectarse en un mundo complejo, con nuevos recursos, con recursos que pudo rescatar , y atacando esa vivencia de impotencia y soledad.

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